Законодательство
Москва


Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







"ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР"
(Информационное письмо № 3)
(утв. зам. руководителя Департамента здравоохранения 22.02.2005)

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено






УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Руководителя
Департамента здравоохранения
С.В. Поляков
22 февраля 2005 года

СОГЛАСОВАНО

Главный педиатр
Департамента здравоохранения
А.Г. Румянцев

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ
В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

(Информационное письмо № 3)

Председатель УМС
Департамента здравоохранения
Л.Г. Костомарова
21 февраля 2005 года

Введение

Дети раннего возраста с врожденными пороками сердца представляют особую группу риска по развитию инфекционных осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Актуальность проблемы лечения и выхаживания детей с ВПС несомненна, что отражено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации" (октябрь 2003 г.).

Состояние проблемы

Многие исследователи считают, что в кардиохирургии послеоперационные инфекции у детей проявляются чаще не как инфекции области оперативного вмешательства (ИОХВ) или раневые, а в виде послеоперационных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей или системных инфекций (бактериемия, сепсис). По данным Нью-Йоркского Университета, у детей после срединной стернотомии (n = 202) раневые инфекции развились только в 5% случаев, в том числе у 2% детей - глубокая раневая инфекция (медиастинит), но значительно чаще (в 16%) регистрировались другие инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства. В связи с этим общая частота инфекционных осложнений у детей, оперированных на сердце, составила 21% (Mehta, 2000).
В медицинском центре Израиля после операций на сердце раневые инфекции отмечались у 8% детей, а системные инфекции, сопровождающиеся бактериемией, еще у 10% (Levy, 2003).
По данным Университета Турина (Италия), общая частота послеоперационных инфекций у детей после кардиохирургических операций различной степени сложности составила 30,8%.

Таблица 1

ДАННЫЕ НЕКОТОРЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИК
О ЧАСТОТЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
ПО ПОВОДУ ВПС У ДЕТЕЙ В 2001-2003 ГГ.

   ---------------------T----------------------T------------------------¬

¦Число наблюдений (n)¦Частота осложнений (%)¦Ссылки ¦
+--------------------+----------------------+------------------------+
¦n = 202 ¦ 21 ¦Нью-Йорк, Mehta, 2000 г.¦
+--------------------+----------------------+------------------------+
¦n = 335 ¦ 18 ¦Израиль, Levy, 2003 г. ¦
+--------------------+----------------------+------------------------+
¦n = 104 ¦ 30,8 ¦Турин, Valera, 2001 г. ¦
L--------------------+----------------------+-------------------------


Факторы риска

Анализ данных литературы позволяет выделить основные факторы риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), а именно: отягощенный анамнез, сопутствующая патология, тяжесть порока, предшествующая антибиотикотерапия, длительное искусственное кровообращение, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие дренажей, сосудистых катетеров и др.
Перечисленные факторы, воздействуя на ослабленный организм ребенка с ВПС, прежде всего способствуют активации собственной (эндогенной) микрофлоры, населяющей кожу и слизистые оболочки больного. Кроме того, у самых ослабленных больных и/или при наиболее сложных пороках сердца, когда требуется большой объем оперативной реконструкции, особое значение приобретают такие факторы, как длительное пребывание в стационаре в целом и, в частности, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доказано, что у таких пациентов происходит замещение обычных микроорганизмов госпитальными с выраженной резистентностью к антимикробным препаратам.

О микроорганизмах

Нормальная микрофлора человека рассматривается как совокупность микробиоценозов различных частей тела и формирует состав экологических ниш. Совокупность микробиоценозов носит название микроэкологии (эубиоз). Микрофлора экологических ниш слизистых отличается не только по качественному, но и по количественному составу. Так, если микрофлора верхних дыхательных путей в основном представлена аэробной флорой, то микрофлора кишечника в основном состоит из анаэробной флоры, основными представителями которой у детей являются бифидо- и лактобактерии.
В группу условно-патогенной флоры (УПФ) слизистых дыхательных путей и кишечника наиболее часто входят такие микроорганизмы, как Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas и др.
В современных условиях все чаще наблюдается высокий уровень колонизации больных так называемыми "проблемными" микроорганизмами. "Проблемными" микроорганизмами называют бактерии, которые приобрели резистентность к антибактериальным препаратам. По данным зарубежных клиник, среди микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого и из крови у детей с послеоперационными инфекционными осложнениями, наиболее часто встречаются Staphylococcus spp. и условно-патогенные грамотрицательные бактерии - Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. (Gardlund 2002, Mehta 2000, Levy 2003).
"Проблемные" микроорганизмы - наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений:
Грамположительные:
- метициллин-резистентные стафилококки (MRS);
- полирезистентные энтерококки (E.faecalis, E.faecium).
Грамотрицательные энтеробактерии:
- Klebsiella spp.;
- Enterobacter spp.;
- Serratia spp. и др.
Грам(-) и неферментирующие микроорганизмы:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Acinetobacter spp.
Опыт показывает, что значительное число детей, поступающих в кардиохирургический стационар, неоднократно лечились в других лечебных учреждениях, получали лечение антибиотиками и др., что, безусловно, способствует колонизации биоценозов "проблемными" микроорганизмами еще до госпитализации на операцию.
С целью изучения этого вопроса было проведено исследование в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии.

Исследование

В период с 2002 по 2003 гг. обследован микроэкологический статус у 126 детей раннего возраста, поступающих для операций по поводу ВПС. В исследование включены дети, имеющие факторы риска по развитию инфекций.
К факторам риска по инфекции относили:
- наличие в анамнезе предшествующих операций;
- рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;
- перенесенную пневмонию;
- антибиотикотерапию в анамнезе;
- предшествующее лечение в условиях стационара;
- неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, анемия, диатез, рахит и т.д.);
- сложный порок сердца с большим объемом операции.
О массивности и характере колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника судили по результатам микробиологических исследований.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории
клинической микробиологии и антибактериальной терапии НЦ ССХ
им. А.Н. Бакулева. Материал от пациентов отбирался из зева, носа и
кишечника. Посев осуществлялся количественным методом на
питательные среды: кровяной агар, эндо, ЖСА, Левина, Сабуро и др.
Регистрировались только случаи с высоким уровнем колонизации,
5
превышающим 1 x 10 КОЕ/мл. Выделенные микроорганизмы
исследовались на чувствительность к антибиотикам.

Результаты

Частота встречаемости различных факторов риска у детей, поступающих для операций по поводу ВПС, отражена в табл. 2.

Таблица 2

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА ПО ИНФЕКЦИИ
У 126 ДЕТЕЙ С ВПС, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ

   ------------------------------------T------------¬

¦Факторы риска ¦Частота в % ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Патология в анамнезе ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦
¦- частые ОРВИ ¦ 54 ¦
¦- пневмонии ¦ 16,6 ¦
¦- дисбактериоз кишечника ¦ 90 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Повторные операции ¦ 42 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Органическая патология ЦНС ¦ 16,6 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Критические состояния по ВПС ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦
¦- НК 2Б ¦ 8,3 ¦
¦- застойные явления в легких ¦ 12,5 ¦
¦- высокая легочная гипертензия ¦ 20,8 ¦
¦- артериальная гипоксемия ¦ 4,2 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Слабость дыхательной мускулатуры ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦
¦- рахит ¦ 8,3 ¦
¦- гипотрофия 3 степени ¦ 4,2 ¦
¦- костная патология грудной клетки ¦ 4,2 ¦
L-----------------------------------+-------------


При изучении характера микробной колонизации доступных для исследования слизистых оболочек (нос, зев, кишечник) непосредственно перед госпитализацией в кардиохирургический стационар оценивалась частота колонизации проблемными стафилококками (MRS), потенциально-патогенными грамотрицательными бактериями, грибами рода Candida.
Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA + MRSE) обнаружены у 57/126 (45%) обследованных детей: на слизистых носа - в 17% случаев, на слизистых зева - в 11% случаев, в кишечнике - в 39% случаев. У каждого пятого ребенка (22%) регистрировалось одновременное заселение двух и более локусов проблемными стафилококками (рис. 1 - не приводится).

Рис. 1. Частота колонизации слизистых
метициллин-резистентными стафилококками (MRS) у детей
группы риска с ВПС на момент поступления
в кардиохирургический стационар с целью проведения
плановой операции (n = 57)

Рисунок не приводится.

Потенциально-патогенные грамотрицательные энтеробактерии колонизировали слизистые более чем у 54% детей. В 30% наблюдалась колонизация слизистых Klebsiella pneumoniae, на втором месте по частоте обнаружения (11%) - Enterobacter spp., другие виды энтеробактерий встречались реже.
Неферментирующие микроорганизмы колонизировали слизистые у 10/126 (8%) детей. Pseudomonas aeruginosa - у 5/126 (4%), Acinetobacter baumanii и Stenotrophomonas maltophilia - по 1 случаю (2%). Грибы рода Candida обнаружены на слизистых в 34/126 (27%) случаев с равной частотой в зеве и кишечнике. В 8/126 (6%) случаев грибы обнаружены одновременно в двух и более локусах (табл. 3).
Таким образом, всего лишь 23 из 126 детей не выделяли "проблемных" микроорганизмов со слизистых оболочек (рис. 2 - не приводится).
Выделенные "проблемные" стафилококки продемонстрировали устойчивость к оксациллину и большинству антибиотиков других групп и были чувствительны лишь к фузидину в 80% случаев, рифампицину в 90% случаев, ванкомицину и линезолиду в 100% случаев.
Чувствительность выделенных потенциально-патогенных грамотрицательных микроорганизмов тоже оказалась весьма своеобразной: лишь 49% из них были чувствительны к цефалоспоринам 1-го поколения, 59% - к цефалоспоринам 2-го поколения.
Даже к цефалоспоринам 3-го поколения были чувствительны менее 80% (78%) выделенных штаммов. У 4 детей (3%) обнаружены микроорганизмы, резистентные ко всем четырем поколениям цефалоспоринов (табл. 5, рис. 3 - не приводится).

Рис. 2. Количество детей с ВПС - носителей
"проблемных" микроорганизмов на момент поступления
в кардиохирургический стационар (%)

Рисунок не приводится.

Рис. 3. Частота обнаружения грам(-) микроорганизмов,
устойчивых к цефалоспоринам, на слизистых детей с ВПС

Рисунок не приводится.

Таблица 3

ЧАСТОТА КОЛОНИЗАЦИИ СЛИЗИСТЫХ "ПРОБЛЕМНЫМИ"
МИКРООРГАНИЗМАМИ У ДЕТЕЙ (n = 126) С ВПС, ОБСЛЕДОВАННЫХ
НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

   ------------------T--------T-----------------------------------------¬

¦Микроорганизмы ¦Всего ¦Число случаев выделения микроорганизмов ¦
¦ ¦детей, ¦со слизистых ¦
¦ ¦n = 126 +--------T----------T----------T----------+
¦ ¦ ¦нос ¦зев ¦кишечник ¦2 и более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦локуса ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Klebsiella ¦n = 38 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 37 ¦ 4 ¦
¦pneumonia ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Enteribacter ¦n = 9 ¦ - ¦ 4 ¦ 5 ¦ - ¦
¦cloacae ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Enterobacter ¦n = 5 ¦ - ¦ 1 ¦ 5 ¦ 1 ¦
¦aerogenes ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Citrobacter ¦n = 7 ¦ - ¦ - ¦ 7 ¦ - ¦
¦freundii ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Proteus ¦n = 6 ¦ - ¦ - ¦ 6 ¦ - ¦
¦mirabilis ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Proteus vulgaris ¦n = 3 ¦ - ¦ - ¦ 3 ¦ - ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Pseudomonas ¦n = 5 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦
¦aeruginosa ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Stenotrophomonas ¦n = 2 ¦ - ¦ 1 ¦ 1 ¦ - ¦
¦maltophilia ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Acinetobacter ¦n = 2 ¦ - ¦ - ¦ 2 ¦ - ¦
¦baumanii ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Грибы рода ¦n = 34 ¦ 1 ¦ 19 ¦ 22 ¦ 7 ¦
¦Candida ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+--------+--------+----------+----------+-----------


Таблица 4

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ "ПРОБЛЕМНЫХ"
СТАФИЛОКОККОВ (MRS), ВЫДЕЛЕННЫХ У ДЕТЕЙ С ВПС

   -----------------------------------------------T-------------------------¬

¦Антибиотик ¦Чувствительность (%) ¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Оксациллин, макролиды, цефалоспорины 1, ¦ 0¦
¦2, 3 и 4-го поколений, карбапенемы и др. ¦ ¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Фузидин ¦ 80¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Рифампицин ¦ 90¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Ванкомицин, линезолид ¦ 100¦
L----------------------------------------------+--------------------------


Таблица 5

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ЦЕФАЛОСПОРИНАМ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ
БАКТЕРИЙ, КОЛОНИЗИРУЮЩИХ СЛИЗИСТЫЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО
ВОЗРАСТА (n = 126) С ФАКТОРАМИ РИСКА, В МОМЕНТ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВПС

   -------------------------------T----------------------------------------¬

¦Выделенные грам(-) бактерии ¦Частота обнаружения на слизистых ¦
¦(n = 112), в том числе +-------------T-------------T------------+
¦резистентные ¦носа ¦зева ¦кишечника ¦
¦ +------T------+------T------+-----T------+
¦ ¦абс. ¦% ¦абс. ¦% ¦абс. ¦% ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 1-го ¦ 1 ¦ 1¦ 7 ¦ 8,5¦ 42 ¦ 51,2¦
¦поколения (цефазолину) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 2-го ¦ - ¦ - ¦ 5 ¦ 6,1¦ 33 ¦ 40,2¦
¦поколения (цефуроксиму) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 3-го ¦ - ¦ - ¦ 2 ¦ 2,4¦ 18 ¦ 22 ¦
¦поколения (цефотаксиму, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цефтриаксону) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 4-го ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ 5 ¦ 6,1¦
¦поколения (цефепиму) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+------+------+------+------+-----+-------


Заключение

Современный фактологический материал о частоте и характере патологической колонизации при ВПС, представленный в таблицах и рисунках данного информационного письма, ставит очень серьезный вопрос о степени соответствия традиционных режимов периоперационной антимикробной защиты у детей с факторами риска. Представленные данные являются серьезным основанием для пересмотра устаревших принципов выбора антибиотиков, так как неадекватная антибиотикотерапия у данного контингента больных в случае развития серьезных инфекционных осложнений может свести на нет все усилия врачей и затраты, связанные с обследованием, хирургическим и анестезиологическим пособием.
Индивидуальный подход к профилактике послеоперационных инфекционных осложнений будет способствовать снижению койкодня, уменьшению затрат на лечение, улучшению прогноза оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей группы риска.

Выводы

1. Полученные данные показали, что вероятность развития инфекций у детей раннего возраста с факторами риска (сопутствующие и предшествующие заболевания, операции в анамнезе, антибиотикотерапия и др.) необходимо прогнозировать. Реально предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения можно лишь с учетом характера патологической колонизации.
2. Результаты исследований подтвердили, что у детей с ВПС слизистые являются естественным резервуаром антибиотико-резистентных штаммов еще на дооперационном этапе.
3. Результаты обследования детей с ВПС на дооперационном этапе являются микробиологическим обоснованием для индивидуального подхода к периоперационной антибиотикопрофилактике.

Практические рекомендации

1. Для системной антибиотикопрофилактики (внутривенно с премедикацией в день операции) должны применяться цефалоспорины не менее чем II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон), а в исключительных случаях (при колонизации грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения) - цефалоспорины IV поколения или другие антибиотики, например, ингибитор-защищенный цефалоспорин - цефоперазон/сульбактам.
2. Исходно высокий уровень колонизации слизистых "проблемными" микроорганизмами является основанием для предоперационной деконтаминации, которую проводят в течение 2-3 дней непосредственно перед оперативным вмешательством.
3. Деконтаминация в отношении грамнегативных микроорганизмов проводится обычно одним из препаратов группы аминогликозидов, например, гентамицином 10 мг/кг/сут., нетромицином 15 мг/кг/сут., амикацином 20 мг/кг/сут., в 3 приема перорально. Абсолютно показана деконтаминация в отношении грамотрицательных бактерий в тех случаях, когда проблемные микроорганизмы колонизируют не только кишечник, но и верхние отделы ЖКТ (густой рост бактерий выявляется при посеве из зева).
4. Деконтаминация в отношении "проблемных" грамположительных
микроорганизмов проводится чаще всего при высоком уровне
колонизации MRS не только слизистых носа и зева, но и кишечника
6
(MRS - более 1 x 10 КОЕ/мл). Наиболее часто с этой целью
назначается фузидин 60-80 мг/сут. через рот в 3 приема, реже (при
устойчивости стафилококка к фузидину) - рифампицин (10 мг/кг/сут.
в два приема) или ко-тримоксазол.
5. При росте на слизистых грибов рода Candida к препаратам для деконтаминации добавляется флюконазол.


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru