|  |
<ПИСЬМО> Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 16.07.2008 № 17-15/341
<ОБ ИНФОРМАЦОННО-АНАЛИТИЧЕСКОМ ПИСЬМЕ "СОСТОЯНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В МОСКВЕ В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД">
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ГОРОДУ МОСКВЕ
ПИСЬМО
от 16 июля 2008 г. № 17-15/341
Управление Роспотребнадзора по городу Москве направляет информационно-аналитическое письмо "Состояние эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Москве в постсертификационный период".
Руководитель
Н.Н. Филатов
Приложение
к письму
Управления Роспотребнадзора
по г. Москве
от 16 июля 2008 г. № 17-15/341
СОСТОЯНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ
В МОСКВЕ В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
С начала Программы ликвидации полиомиелита в мире достигнуты значительные успехи: если в 1988 году, году, когда Всемирная Ассамблея Здравоохранения поставила перед ВОЗ программу ликвидации полиомиелита, было зарегистрировано 350 тыс. случаев в 125 странах, то в 2007 году было выявлено 1083 случая в 12 странах.
Наименьшее число случаев полиомиелита за все время наблюдения было зарегистрировано в 2002 году - около 500 случаев.
Это прогресс, но не полная ликвидация инфекции.
За 6 месяцев 2008 года в 13 странах мира было зарегистрировано 599 случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом.
Американский континент свободен от циркуляции дикого полиовируса с 1994 года, Западно-Тихоокеанский - с 1997 года.
Европейский регион свободен с 1999 года, последние выделения дикого полиовируса отмечались в Болгарии и Грузии (завозные случаи), в 2002 году регион был сертифицирован как свободный от циркуляции дикого полиовируса.
Продолжается циркуляция дикого полиовируса на 3 континентах в 4 странах:
1. Африканский (Нигерия).
2. Восточно-Средиземноморский (Афганистан, Пакистан).
3. Юго-Восточной Азии (Индия).
Количество случаев полиомиелита, вызванных диким
полиовирусом в эндемичных странах
------------------------------------------T---------------T---------------¬
¦Страны ¦2006 год ¦2007 год ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Нигерия ¦ 1072¦ 270¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Индия ¦ 641¦ 667¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Пакистан ¦ 39¦ 31¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Афганистан ¦ 31¦ 16¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Всего ¦ 1868¦ 984¦
L-----------------------------------------+---------------+----------------
Во всех эндемичных странах главы Правительств напрямую задействованы в деле завершения искоренения полиомиелита. 27 февраля 2007 года была созвана срочная консультация Генерального директора ВОЗ и партнеров Программы искоренения полиомиелита из 4 эндемичных стран, все страны представили новые тактики по охвату вакцинацией детей. 3 страны обеспечили участие и контроль со стороны главы государства, 2 объявили успешное местное финансирование на общую сумму в 311 миллионов долларов США.
Результаты секвенирования и эпидемиологические данные показали, что резервуаром для случаев в Африканском регионе является Нигерия. В 2003 году местные лидеры выступили против кампании иммунизации, т.к. считали, что это может привести к инфицированию ВИЧ-инфекцией. Только вмешательство Кофи Аннана и проведенные парламентские слушания по этому вопросу позволили переломить отношение к иммунизации, с 2004 года в Нигерии ежегодно проводятся Дни иммунизации+.
Восточно-Средиземноморский регион: больные полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, регистрируются в эндемичных странах - Афганистане и Пакистане. В Пакистане отмечается низкий охват иммунизацией против полиомиелита.
Регион Юго-Восточной Азии: единственная страна, где выделяются дикие полиовирусы, - это Индия. Климатические условия обеспечивают размножение вируса вне организма, 20% детей имеют всего от 1-3 доз полиомиелитной вакцины, 4 и более дозы полиовакцины имеют 70% детей.
Более 90% больных, вызванных диким полиовирусом, регистрируются в 4 эндемичных странах - Индия, Нигерия, Афганистан, Пакистан.
В остальные страны осуществляется завоз из 4 эндемичных стран.
Количество завозных случаев полиомиелита,
вызванных диким полиовирусом
------------------------------------------T---------------T---------------¬
¦Страны ¦2006 г. ¦2007 г. ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Сомали ¦ 34¦ 8¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Конго ¦ 12¦ 41¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Эфиопия ¦ 17¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Нигерия ¦ 11¦ 10¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Чад ¦ ¦ 19¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Мьянма ¦ ¦ 11¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Ангола, Индонезия, Йемен, Непал, Камерун,¦ 9¦ 20¦
¦Кения, Судан ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+
¦Всего ¦ 128¦ 99¦
L-----------------------------------------+---------------+----------------
Кроме циркуляции дикого полиовируса, существует проблема изменения природы вакцинного вируса - появление вакцинородственных полиовирусов в результате циркуляции вакцинных полиовирусов среди неиммунного населения. У вакцинородственных полиовирусов процент отличия от вакцинного полиовируса составляет от 1 до 15%. Если процент отличия от вакцинного составляет более 15%, то указанный полиовирус является диким.
В 2000 году вакцинородственные полиовирусы были обнаружены в Гаити (22 случая), на Филлипинах в 2001 году зарегистрировано 3 случая, в Китае в 2004 году - 2 случая, на Мадагаскаре в 2002 и 2005 гг. было выявлено 7 случаев и в Индонезии в 2005 году зарегистрировано 46 случаев.
В Западно-Тихоокеанском регионе вакцинородственные полиовирусы выявлены в Монголии от здорового ребенка без паралича.
В Европейском регионе в 2002 году в 2 пробах сточной воды в Словакии, от 1 больного с иммунодефицитом в Казахстане и 2 больных с иммунодефицитом в Великобритании были выявлены вакцинородственные полиовирусы.
В 1999 году в Российской Федерации в Перми у ребенка из дома ребенка были обнаружены вакцинородственные полиовирусы, установлено, что указанный штамп циркулировал на данной территории в течение 2 лет.
В России последняя вспышка полиомиелита, вызванная диким полиовирусом, зарегистрирована в 1995 году - 154 случая. В 1996 году было выявлено 2 случая, которые вирусологически не были подтверждены, но эпидемиологически связаны со вспышкой 1995 года, поэтому скорее всего были вызваны диким полиовирусом.
С 1997 года в России дикие полиовирусы не выделяются.
Однако ежегодно в России регистрируются случаи полиомиелита, ассоциированные с вакциной (ВАПП). С 2000-2007 гг. зарегистрировано 90 случаев ВАПП, из них: 60 случаев или 66,7% у реципиентов вакцины, 22 случая или 24,5% ВАПП возникли по контакту, 8 случаев или 8,9% - совместимые случаи.
Из 82 случаев ВАПП, которые были подтверждены вирусологически, заболевания в основном были обусловлены 3 типом полиовируса - 31 случай или 37,8%, смесь полиовирусов в 29 случаях (28,1%), в 12 случаях или 14,6% был выделен 2 тип и в 10 случаях или 12,2% - 1 тип.
Ассоциированные с вакциной заболевания реципиентов вакцины в основном связаны с введением 1 дозы оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), преобладают дети 3-5 мес.
Частота возникновения ВАПП у реципиентов - 1 случай на 1 млн. 354 тыс. доз вакцины, что хуже международных показателей, которые составляют 1 случай на 2,5 млн. доз.
Недопустимым является возникновение случаев ВАПП у контактных, которые обусловлены отсутствием разобщения детей, иммунизированных живой полиовакциной и непривитых.
Клиническая картина всех больных ВАПП была типичной и выражалась развитием острых вялых парезов и параличей со стойкими остаточными явлениями, преобладала спинальная форма паралитического полиомиелита.
В Москве последний случай выделения дикого вируса полиомиелита относится к 1994 году, когда из сточной воды со станции аэрации Курьяново была изолирована смесь диких полиовирусов 1 и 3 типов.
Других местных выделений дикого полиовируса в Москве с 1994 года не зарегистрировано. Последний случай полиомиелита, вызванный диким полиовирусом, зарегистрирован в Москве в 1984 году.
Вместе с тем в городе периодически выявляются случаи вакциноассоциированного полиомиелита. В 80-е годы они относились, в основном, к контактному типу, т.е. выявлялись у непривитых детей, контактировавших с привитыми, чаще в закрытых детских учреждениях. После ужесточения контроля за организацией вакцинопрофилактики, повышения уровня охвата прививками, уменьшения числа восприимчивых с 1993-1997 гг. подобные случаи в городе не выявлялись. В 1998 году в Москве было зарегистрировано сразу 3 случая ВАПП среди детей раннего возраста. Два случая были расценены как реципиентные - возникли после дачи 1 дозы оральной полиомиелитной вакцины и 1 случай без вирусологического подтверждения (Делпицин Данил) расценивается как случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии или совместимый.
В 2000 году в городе был зарегистрирован последний случай ВАПП у реципиента, ребенок получил 1 дозу живой полиомиелитной вакцины, диагноз подтвержден вирусологически выделением вакцинного полиовируса 2 типа.
В 2007 году в городе был зарегистрирован завозной случай острого паралитического полиомиелита, ассоциированный с вакциной у контактного ребенка цыганской национальности. Ребенок в возрасте 1 г. 3 мес. прибыл в Москву уже будучи больным. Случай ВАПП у непривитого против полиомиелита ребенка был подтвержден вирусологически и серологически.
В мае 2008 года в городе зарегистрирован завозной случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии. Ребенок в возрасте 1 г. 4 мес., не привитый против полиомиелита, прибыл из Чеченской Республики в Москву 4 мая 2008 года в стадии реконвалесценции. Паралич у ребенка возник в Чеченской Республике 9 апреля 2008 года, ребенок в Москве был вирусологически и серологически обследован на полиовирусы 21 и 22 мая 2008 г. В результате позднего обследования от начала паралича полиовирус в пробах, исследованных в ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, не выделен. Результаты серологических исследований выявили снижение титра антител ко 2 типу полиовируса у данного ребенка.
В 2007 году в Москве было выявлено 68 больных, которым в качестве первоначального был выставлен диагноз острый вялый паралич (ОВП). После госпитализации в инфекционную клиническую больницу № 1 подозрение на ОВП было оставлено 19 больным, которые были вирусологически обследованы на полиовирусы. После рассмотрения случаев на экспертном совете по диагностике полиомиелита и ОВП явления ОВП были подтверждены у 17 больных, которые были учтены в Форме № 2.
Из 19 больных ОВП 3 случая были классифицированы как "горячие" с целью их приоритетного расследования и лабораторного обследования:
- 1 случай ВАПП у непривитого ребенка цыганской национальности (Стоян В.);
- 1 случай у ребенка, не привитого против полиомиелита (Мананенков О., ЮАО);
- 1 случай у ребенка, прибывшего из Азербайджана без сведений о прививках (Гусейнов Т., Зеленоград).
В Москве позже 14 дней с момента появления паралича обследовано 4 больных, из них - 2 из-за позднего обращения за медицинской помощью на 41-й день и 22-й день. По вине медицинских работников поздно обследовано 2 детей: ребенок Мананенков О. (127 детская поликлиника) на 41-й день от начала паралича и ребенок Никитина Е. (40 детская поликлиника) на 22-й день, за допущенные нарушения к медицинским работникам были применены меры административного воздействия.
С целью предотвращения завоза дикого полиовируса в Москву осуществляется вирусологическое обследование детей, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, ежегодно обследуется более 200 детей. За 2007 год было обследовано 265 детей, основное количество обследованных - 184 из Чеченской Республики, из Ингушской Республики обследовано 40 детей и 41 ребенок, прибывшие из эндемичных стран. Обследование прибывших, преимущественно, осуществлялось в 11 стационарах города. В психоневрологической больнице № 18 было обследовано 60 детей, в Морозовской детской городской клинической больнице - 58, в Тушинской детской больнице - 33 ребенка, в инфекционной клинической больнице № 2 - 24 ребенка, в НИИ педиатрии и хирургии - 22 ребенка, в детской больнице № 9 - 21 ребенок, в Центре здоровья детей РАМН - 12 детей, в Измайловской детской больнице - 11 детей, в Российской детской клинической больнице - 10 детей, в инфекционной клинической больнице № 1 обследовано 3 ребенка, по 2 ребенка было обследовано в детской поликлинике № 43 (САО) и в больнице Святого Владимира. Из 265 обследованных у 6 детей были изолированы полиовирусы вакцинного происхождения.
За 6 месяцев 2008 года обследовано 130 детей, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, у 2 из них выявлены полиовирусы вакцинного происхождения.
В Москве осуществляется слежение за циркуляцией полиоэнтеровирусов среди здоровых детей. В 1999-2003 гг. такие исследования проводились в детских дошкольных учреждениях, полиовирусы среди детей ДДУ не выявлялись. С 2004 года в городе осуществляется надзор за здоровыми детьми, отнесенными к группе риска, из домов ребенка, ежегодно обследуется 200 детей - по 20 детей из 10 домов ребенка.
С 2004 г. - за 5 месяцев 2008 г. были обследованы 890 детей домов ребенка. Было изолировано 24 полиовируса, циркуляция полиовирусов вакцинного происхождения отмечена в 8 домах ребенка из 20 имеющихся - № 14, 12, 19, 21, 10, 24, 9, 20, причем в № 14 - в 2004 г. и 2008 г.
Среди выделенных полиовирусов преобладают полиовирусы 3 и 2 типов - 15 или 62,5% и 6 или 25% соответственно (1 тип - 2, смесь 1 + 2 + 3 - 1 вирус), то есть вирусы, которые чаще всего вызывают заболевания вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом.
В 2007 году вирусологически было обследовано 200 детей: у 1 ребенка был выявлен полиовирус 1 типа в доме ребенка № 9 ЮЗАО. В доме ребенка № 20 ЮВАО из 20 обследованных у 11 детей (55%) были выявлены ЭХО 14.
Кроме того, в этих же домах ребенка в 2007 году проводились серологические исследования напряженности иммунитета к полиовирусам. Было обследовано 200 детей, по 10 детей в возрасте 0-2 лет и с 3-4 лет. Все обследованные дети имели не менее 3 прививок против полиомиелита. Результаты исследований выявили высокую степень защищенности к 1 и 2 типу полиовирусов: 98,50% и 100% соответственно, и низкую степень к 3 типу - 7685%.
В 2007 году в доме ребенка № 20 ЮВАО выявлен высокий процент не защищенных к 1 типу полиовирусов - 30%, ко 2 типу - 15% и к 3 типу - 65% серонегативных.
За 5 месяцев 2008 года вирусологически обследовано 80 детей домов ребенка, у 11 детей были выявлены полиовирусы, из них - 9 детей из дома ребенка № 14 ЮВАО, 2 у детей из дома ребенка № 20 ЮВАО. В доме ребенка № 14 ЮВАО из 20 обследованных у 9 детей, привитых инактивированной вакциной, выделены вакцинные полиовирусы 2 и 3 типов. Контаминация вакцинным полиовирусом произошла от детей, привитых за 20 дней до обследования живой полиомиелитной вакциной.
В домах ребенка города Москвы сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация.
В результате низкой степени защищенности к полиовирусу 3 типа (76,8%), превалирования полиовируса 3 типа (62,5%) в вирусологическом материале от детей сформировалась высокая степень восприимчивости к 3 типу полиовируса. Учитывая, что заболевание полиомиелитом в 37,8% обусловлены 3 типом полиовируса, велика вероятность как возникновения спорадических случаев ВАПП, так и вакцинопроизводственных полиовирусов, которые:
- способны вызывать крупные вспышки полиомиелита;
- генетически видоизменяются, процент отличия от вакцинного полиовируса у них составляет от 1 до 15%. Если процент отличия от вакцинного полиовируса составит более 15%, то вакцинородственный полиовирус будет расценен как дикий.
В Москве в еженедельном режиме осуществляется слежение за циркуляцией полиовирусов во внешней среде. С 4 станций аэрации Курьяново, Люберцы, Южное Бутово и Зеленограда, - за 2007 год было доставлено 400 проб. Из сточной воды было изолировано 84 вируса, в том числе 18 полиовирусов вакцинного происхождения, из других энтеровирусов основу составили Эхо 7 - было изолировано 10 штаммов и Эхо 6 - 9 штаммов.
В Москве осуществляется надзор за лабораториями, работающими с материалами, потенциально инфицированными диким полиовирусом, всего в городе 5 таких лабораторий:
- лаборатория проблем дезинфекции ФГУН НИИ Дезинфектологии;
- лаборатория энтеро- и ротавирусных инфекций ГИСК им. Л.А. Тарасевича;
- отдел биологических методов анализа аналитического Центра контроля качества воды ЗАО "РОСА";
- лаборатория вирусов иммунодефицита с Центром по экспертной оценке противовирусных и дезинфекционных средств НИИ Вирусологии им. Д.И. Ивановского;
- лаборатория коллекционных штаммов НИИ Вирусологии им. Д.И. Ивановского;
- вирусологическая лаборатория ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".
В лаборатории коллекционных штаммов НИИ Вирусологии им. Д.И. Ивановского 19 сентября 2007 года было произведено уничтожение коллекции диких штаммов полиовирусов. С 2008 года на территории города Москвы не зарегистрировано лабораторий, располагающих дикими полиовирусами.
На основании вышеизложенного предлагаю:
1. Обеспечить своевременное выявление и госпитализацию в инфекционную клиническую больницу № 1 больных полиомиелитом (без ограничения возраста) и острыми вялыми параличами (до 15 лет).
2. Обеспечить указание в направлениях на госпитализацию сведений о профилактических прививках: количество доз, дату последней прививки, вид препарата.
3. Обеспечить разобщение детей, не привитых против полиомиелита, от детей, получивших прививки против полиомиелита живой полиовакциной в течение последних 2 мес. в лечебно-профилактических и других учреждениях закрытого типа, в том числе домах ребенка.
4. Обеспечить дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей до 5 лет беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, лиц без определенного места жительства независимо от ранее сделанных прививок. Иммунизацию осуществлять в соответствии с "Планом действий на 2006-2008 гг. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса города Москвы", утв. 18.09.2006, по месту обращения, независимо от наличия регистрации и страхового полиса.
5. Обеспечить дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей до 5 лет в очагах полиомиелита и ОВП независимо от ранее сделанных прививок, но не ранее 1,5 месяца от последней.
6. Обеспечить вирусологическое обследование на полиовирусы детей до 5 лет независимо от срока прибытия из:
- эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран: Нигерии, Индии, Афганистана, Пакистана;
- Чеченской Республики;
- беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей лиц без определенного места жительства.
7. Обеспечить однократное вирусологическое обследование контактных детей до 5 лет в очагах ОВП:
- "горячих" случаев ОВП;
- при наличии в окружении больного ОВП беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей лиц без определенного места жительства;
- в случаях позднего обследования больного ОВП.
8. Усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в учреждениях с круглосуточным пребыванием детей.
9. Обеспечить реализацию Плана по надзору за циркуляцией вирусов полиомиелита и других энтеровирусов во внешней среде и среди населения Москвы на 2008 год (утв. 24.12.2007 № 17-17-771).
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
